maczandvoort.nl - Formulier Circuit Dag

Inschrijf formulier voor de Circuit Dag op maandag 23 april 2012

Vanaf 13.00 tot 19.00 uur rijd je 3 of 5 sessies op het CPZ.

Na het rijden is er een BBQ voor € 15 p.p.

Bij vroegtijdige afmelding wordt € 15 administratiekosten in rekening gebracht.

VR=vrijrijden
Maak je keuze ! ! !:

Lidmaatschaps nummer:

Vrijrijdersnummer:

In welke groep wil je ingedeeld worden ?:

Rondetijd Zandvoort:

Achternaam:

Voorletters, tussenvoegsel.:

Straatnaam + huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres:

Telefoon Nr.:

Giro / Bank Nr.:

Hierbij verklaar ik mij accoord met een eenmalige afschrijving van de bank t.b.v. de kosten.:

Contactpersoon bij ongeval:

Telefoon contactpersoon:

Opmerkingen:

* verplicht veld